protocolo de Londres:
MUERTE*Hospitalización
- LOS FACTORES QUE PROVOCAN LOS ERRORES PROFESIONALES SE PUEDEN DIVIDIR EN TRES GRANDES GRUPOS:
- RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL ERROR, LA MALA PRAXIS Y LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
- ACTUALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN.
- CONTAR CON LA ACREDITACIÓN CORRESPONDIENTEÉTICOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA.SUSTENTAR LA COMPETENCIA PROFESIONAL
- MALA RELACIÓN ENTRE LA ENFERMERA Y EL PACIENTE
- AL TRATO GROSERO HACIA EL USUARIO
- LA FALTA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y SU FAMILIA Y EL POCO RESPETO
- CONSIDERACIÓN A LAS OPINIONES MANIFESTADAS POR DICHOS PACIENTES
CAREOLOGÍA Y ENDONDONCIA
FRACTURA DE
INSTRUMENTO
ROTURA DE FRESAS O PUNTAS DIAMANTADAS.
ULCERACIÓN DE LA MUCOSA BUCAL POR EFECTO DE LOS ÁCIDOS UTILIZADOS PARA EL BLANQUEAMIENTO
PERIODONCIA
HIPERSENSIBLIDAD POST DESTARTRAJE O RASPADO Y ALISADO RADICULAR (RAR).
PROBLEMAS DE ORDEN ESTÉTICO EN PERIODONCIA (POST-GINGIVECTOMÍA/GINGIVOPLASTÍA).
SANGRADO EXCESIVO (HEMORRAGIA Y COAGULACIÓN DEFICIENTE) POST-CIRUGÍA PERIODONTAL.
FRACASO DE COLOCACIÓN DE INJERTO PERIODONTAL
REHABILITACIÓN ORAL
LESIÓN DE DIENTES VECINOS DURANTE TALLADO O PREPARACIÓN.
FRACTURA O ROTURA DE ELEMENTOS PROTÉSICOS FIJOS
Y/O REMOVIBLES.
DESAJUSTE O TRASTORNO ARTICULAR POR PRÓTESIS DESADAPTADA EN OCLUSIÓN.
CIRUGÍA BUCAL MAXILO FACIAL
LESIÓN DE DIENTES VECINOS DURANTE CIRUGÍA ORAL O MAXILOFACIAL.
FRACTURA MANDIBULAR DURANTE CIRUGÍA ORAL O MAXILOFACIAL.
FRACTURA RADICULAR DURANTE EXTRACCIÓN.
RESTOS RADICULARES (ÁPICES) POST-EXTRACCIÓN
ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR
RECIDIVAS EN TRATAMIENTOS DE ORTODONCIA U ORTOPEDIA.
DESAJUSTE O TRASTORNO ARTICULAR POR ORTODONCIA DESADAPTADA EN OCLUSIÓN.
REABSORCIÓN DE PIEZAS DENTARIAS.
LAS EXPOSICIONES PUEDEN SER FRECUENTES, YA SEA
POR: LA RADIOGRAFÍA CONSTITUYE UNA HERRAMIENTA ÚTIL, YA QUE
OFRECE UNA VISIÓN DE: ESTRUCTURAS NO SUPERFICIALES
LESIONES QUE CLÍNICAMENTE NO SE PUEDEN DIFERENCIARUSO NO JUSTIFICADO DE LA RADIOGRAFÍAFALTA DE CONOCIMIENTO EN RADIOLOGÍA DENTAL U OMISIÓN DE CONSIDERACIONES BÁSICAS EN RADIOPROTECCIÓN. ESTA SITUACIÓN PUEDE INCREMENTAR LA:DOSIS RECIBIDAABSORBIDA
USO NO JUSTIFICADO DE LA RADIOGRAFÍA
FALTA DE CONOCIMIENTO EN RADIOLOGÍA DENTAL U OMISIÓN DE CONSIDERACIONES BÁSICAS EN RADIOPROTECCIÓN.
ESTA SITUACIÓN PUEDE INCREMENTAR LA:DOSIS RECIBIDA
ABSORBIDA
CANTIDAD DE RADIACIÓN ACUMULADA EN ÓRGANOS
SUMADO A ESTO, EN LOS PACIENTES EXISTE LA POSIBILIDAD DE EFECTOS SINÉRGICOS
CON OTRAS
EXPOSICIONES A RAYOS X RECIBIDAS DURANTE LA ATENCIÓN
FARMACOVIGILANCIA
CIENCIA RELACIONADA CON LA DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS O CUALQUIER PROBLEMA RELACIONADOCON MEDICAMENTOS. LA PRESCRIPCIÓN. LA ADMINISTRACIÓN
LOS 5 CORRECTOSPALOS 5 CORRECTOSCIENTE CORRECTO MEDICACIÓN CORRECTADOSIS CORRECTA HORA CORRECTA VÍA DE ADMINISTRACCIÓN CORRECTA
EVENTO ADVERSO INCIDENTE DESFAVORABLE, HECHO INESPERADO, PERCANCE TERAPÉUTICO, LESIÓN IATROGÉNICA U OTRO SUCESO INFORTUNADO NO RELACIONADO CON LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD QUE OCURRE EN ASOCIACIONES DIRECTA CON LA ATENCIÓN MÉDICA. | LOS PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOSSON:REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM) REACCIÓN ALÉRGICA A LOS ALIMENTOS (RAA) INFECCIONES NOSOCOMIALES (IN) ULCERAS POR PRESIÓN (UPP) DEHISCENCIAS DE HERIDAS QUIRÚRGICAS | |||
EVENTO ADVERSO GRAVE: Incidencia inesperada en la que se produce la muerte o una Lesión física o psíquica grave, o existe riesgo de que se produzca. EVENTO ADVERSO GRAVE | ||||
Error O percance grave que puede causar un evento adverso, ya sea por el azar o Porque es interceptado. Incidente en el que se cometíó un error, pero no se Produjeron daños. EVENTO ADVERSO GRAVE | ||||
Evento Que se podría haber previsto y para el que se Podría haber estado preparado, pero que Ocurre debido a un error u otro fallo del sistema. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE | ||||
Evento Adverso consecuencia de una complicación que no pudo Prevenirse. Resultado no deseado, no intencional, que se Presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado Asistencial. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE | ||||
Lesión O daño no intencional causado por La intervención asistencial Ejecutada con error, no por la patología de base. EVENTO ADVERSO EVITABLE | ||||
Se Produce un incidente que alcanza al paciente, pero No le causa daño apreciable. Se evita el daño por Casualidad o debido a circunstancias atenuantes | SE PUEDE CLASIFICAR TAMBIÉN COMO: EVENTOSMORALES, EMOCIONALES, PSICOLÓGICOS Y SOCIALEVENTO ADVERSO SIN DAÑO FÍSICO | |||
Incidencia Imprevista en la que se produce la muerte o una lesión física (pérdida de una Extremidad o una función.) o psíquica grave, o el riesgo de que se produzca Esos eventos se denominan «centinelas» porque avisan de la necesidad de una Investigación y una respuesta inmediatas EVENTO CENTINELA | ||||
CASI EVENTO ADVERSO (INCIDENTE) Todo Desvío de la atención médica habitual que causa una Lesión al paciente o representa un riesgo de daño. | ||||
es una Situación con gran capacidad de causar daños, pero en la que no se produce Ningún incidente. UNA CIRCUNSTANCIA NOTIFICABLE | ||||
es un Incidente que no alcanza Al paciente. UN CUASI-INCIDENTE | ||||
Es Aquel en el que un evento alcanza al paciente, pero No le causa ningún daño apreciable. UN INCIDENTE SIN DAÑOS | ||||
Es un Incidente que causa daño al paciente. | UN INCIDENTE CON DAÑOS (EVENTO ADVERSO) | |||
ERROR (DESLICES, LAPSUS Y EQUIVOCACIONESEL HECHO DE QUE UNA ACCIÓN PLANEADA NO SE LLEVE A CABOTAL Y COMO ESTABA PREVISTO, O LA APLICACIÓN DE UN PLANERRÓNEO, INADECUADO O INCORRECTO PARA LOGRAR UNOBJETIVO | ||||
Se Produce por el operador de primera línea y cuyos efectos se perciben casi inmediatamente ERROR ACTIVO | ||||
: Equivocación que se produce en una situación nueva, aplicación consciente de Los conocimientos existentes para la gestión de situaciones nuevas. ERROR BASADO EN CONOCIMIENTOS | ||||
Situación En la que una persona no lleva a cabo un procedimiento o un protocolo Correctamente o elige el procedimiento equivocado. ERROR BASADO EN REGLAS | ||||
El Hecho de que una acción planeada No se lleve a cabo tal y como estaba previsto, o la Aplicación de un plan erróneo para lograr un objetivo ERROR DE COMISIÓN | ||||
: Error debido a falta de conocimientos Teóricos o prácticos ERROR DE COMPETENCIA | ||||
El Hecho de que no haya intercambio De información, se intercambie información errónea, O la información se comprenda o se interprete mal. ERROR DE COMUNICACIÓN | ||||
Decisión Que aumenta innecesariamente el riesgo ERROR DE DECISIÓN | ||||
Desvío Respecto de lo indicado por el prescriptor, cometido por personal de la Farmacia al distribuir los Medicamentos a las unidades de enfermería o a los pacientes en una Farmacia ambulatoria. ERROR DE DISPENSACIÓN | ||||
: Acción correcta que no se lleva a cabo según lo previsto ERROR DE EJECUCIÓN | ||||
El Hecho «persistente» de que no se modifique un diagnóstico o un plan pese a Disponer de datos que indican que es necesario modificarlo. ERROR DE FIJACIÓN | ||||
Error Relacionado con un fallo de razonamiento. Error que supone la aplicación Incorrecta de los conocimientos a la situación clínica ERROR DE JUICIO | ||||
Todo Evento prevenible que pueda causar o dar lugar a un uso incorrecto de la medicación O a daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del Profesional sanitario, el paciente o el consumidor ERROR DE MEDICACIÓN | ||||
: Error que no es el resultado de las acciones de un individuo, sino el Resultado previsible de una serie de acciones y factores que componen un Proceso de diagnóstico o tratamiento. ERROR DEL SISTEMA | ||||
utilizado Para designar una categoría de causas potenciales de actividades o resultados Insatisfactorios ERROR HUMANO | ||||
Defecto En el diseño, la organización, la formación o el mantenimiento de un sistema Que conduce a errores del operador y cuyos efectos suelen ser tardíos o Permanecen sin manifestarse en el sistema durante largos periodos. ERROR LATENTE | ||||
Evento Adverso o cuasi-incidente que es prevenible en el estado actual de los Conocimientos médicos ERROR MÉDICO: | ||||
: Error que supone no reconocer o «confesar» las propias limitaciones ERROR NORMATIVO | ||||
Desvío Deliberado de las normas, las reglas o los procedimientos operativos seguros. ERROR POR INFRACCIÓN | ||||
Error Por falta de atención o del debido esfuerzo. ERROR POR NEGLIGENCIA | ||||
Error Que se produce como consecuencia de no haber tomado una medida. ERROR POR OMISIÓN | ||||
Circunstancias O eventos con capacidad para dar lugar a errores. ERROR POTENCIAL | ||||
Error Que implica cuestiones instrumentales relacionadas con el conocimiento Teórico y práctico. ERROR TÉCNICO | ||||
: Eventos que no causan daño o no tienen un resultado adverso ERRORES BENIGNOS | ||||
Errores Derivados principalmente de deficiencias de los conocimientos teóricos o Prácticos del médico o de su grado de atención. ERRORES INDIVIDUALES | ||||
ACCIDENTE | INCIDENCIA O EVENTO INVOLUNTARIOY/O IMPREVISTO QUE PUEDE DERIVAREN UNA LESIÓN O LA MUERTE | |||
Con el Extraño término accidente normal se pretende señalar que, dadas las Carácterísticas del sistema, es inevitable que se produzcan numerosas Interacciones imprevistas de fallos. […] | ACCIDENTE NORMAL | |||
Eventos Comparativamente raros, pero a menudo catastróficos, que ocurren en Tecnologías modernas y complejas. […] Los accidentes organizacionales Tienen múltiples causas en las que intervienen muchas personas que operan a Diversos niveles en sus empresas respectivas. | ACCIDENTE ORGANIZACIONAL | |||
Accidentes En los que una persona o un grupo es a menudo tanto el agente como la víctima Del accidente. Las consecuencias para las personas afectadas pueden ser Importantes, pero su difusión es limitada. | ACCIDENTES INDIVIDUALES | |||
LESIONES O PÉRDIDAS PREVISIBLES A OTROS; EN LA ATENCIÓN SANITARIA LA NEGLIGENCIA IMPLICA UNA PRÁCTICA MÉDICA DE CALIDAD | NEGLIGENCIA | |||
La Legislación [británica] sobre negligencia médica se basa En dos principios: el de que el paciente debe estar de Acuerdo con el tratamiento y el de que los médicos deben Llevar a cabo dicho tratamiento con la competencia Pertinente | NEGLIGENCIA MÉDICAErrores En la administración de la anestesia | |||
El Hecho de que un profesional, por ejemplo, un médico, No aplique el grado de diligencia considerado Razonable dadas las circunstancias y ello Cause una lesión involuntaria a otro. | NEGLIGENCIA PROFESIONALError En el tratamiento, retraso en el tratamiento, o el tratamiento inadecuado de Una enfermedad o una condición. LA NEGLIGENCIA PUEDE SER UN ACTO DE: Omisión.- Es decir, involuntario Comisión.- Es decir, intencionado caracterizado Por falta de atención, imprudencia, inadvertencia, desconsideración | |||
DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL
Obligación que tiene el
Profesional sanitario de reparar, responder y resarcir los daños que haya producido
Al paciente como consecuencia de actos u omisiones, voluntarias o
Involuntarias, cometidas durante su ejercicio profesional”.
DEFINICIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE conjunto
De elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
Científicas comprobadas que buscan minimizar el riesgo de sufrir un evento
Adverso durante el proceso de atención en salud, minimizar la probabilidad OBJETIVO
Adquirirla visión de prevención para evitar que el evento adverso suceda
En el paciente a través de la identificación y análisis de los factores que
Propician su desarrollo; entender y aprender del error identificando el evento
Adverso e implementando la culturaMOTIVOS
PARA PROMOVER LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ÉTICOS. “PRIMUN NON NOCERE”. DE
EFICACIA Y EFICIENCIA. LEGALES
ETAPAS DE LA MEDICACIÓN Y ERRORES PRESENTES *PRESCRIPCIÓN
INEXPERIENCIAFALTA
DE CONOCIMIENTONO RESPETAR PROTOCOLOSCANSANCIO MENTAL EXPENDIO
FARMACÉUTICOS POCO CALIFICADOS FALTA DE CLARIDAD EN LAS
RECETAS CAMBIO POR CONVENIENCIA LETRA YTRANSCRIPCIÓN
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA HA SIDO UNA PREOCUPACIÓN
INHERENTE A SU PRÁCTICA, PARTIENDO DESDE EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO
QUE COMPROMETE A LOS MÉDICOS A PROCURAR SIEMPRE
EL BENEFICIO DE LOS PACIENTES Y A NUNCA HACERLES DAÑO.
«ERRORES PROFESIONALES
Errores en la Historia Clínica: Errores diagnósticos. Errores terapéuticos: Errores
Técnicos.Errores en la prescripción de fármacos. Errores en el seguimiento.Otros:
Secretos, transmisión de enfermedades,
Radiaciones ionizantes, etc.
El lapsus calami
Se trata del desacierto Que se comete cuando se está escribiendo un texto, ya sea manuscrito El lapsus Linguae: se trata de aquellas equivocaciones, y errores, que se cometen cuando Se está hablando con El lapsus memoriae: consiste en olvidos temporales, generalmenteEVENTO CENTINELA:Incidencia Imprevista en la que